Assurance maladie prestations de l’assurance de base (LAMal)


L’assurance-maladie obligatoire garantit à toute personne résidant en Suisse l’accès à des soins médicaux de qualité à un prix abordable. L’OFSP s’emploie à poursuivre le développement de ces importants acquis sociaux. Voici des informations sur l’obligation de s’assurer pour les personnes domiciliées en Suisse ou à l’étranger, la surveillance, les prestations et les tarifs ainsi que sur la garantie de la qualité et les révisions de la loi en cours.

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les soins en cas de maladie, de maternité et d’accident et offre à tous les assurés le même catalogue de prestations. Les assureurs doivent traiter les assurés de manière égale sans faire de distinction en fonction de l’état de santé ou d’un indicateur de cet état. Cela vaut en particulier lors de l’affiliation, lors du choix de la forme d’assurance et pour le remboursement des prestations.

Les assurés peuvent librement choisir leur assureur parmi ceux qui sont actifs à leur lieu de domicile. Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d’activité, accepter toute personne tenue de s’assurer.
Les assurés peuvent choisir toutes les formes d’assurance (niveau de franchise, libre choix ou choix limité des fournisseurs de prestations) qui sont offertes par leur assureur au lieu de leur domicile.

Les assurés ont le choix, en cas d’examen ou de traitement, entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter leur maladie ou entre les hôpitaux qui figurent sur la liste hospitalière, pour autant qu’ils n’aient pas limité leur libre choix en choisissant une forme particulière d’assurance. Les assurés peuvent changer d’assureur après une année au plus, le changement de caisse s’effectue au plus tard au 30 novembre.


Comment sont remboursées les prestations ?

Les fournisseurs de prestations peuvent être rémunérés pour leurs prestations de deux manières :

  1. par les assurés, à qui leur assureur rembourse ensuite les coûts générés (système du tiers garant, par ex. pour les factures de médecin)
  2. par les assureurs, lorsqu’ils se sont accordés avec les fournisseurs de prestations sur la rémunération directe de leurs prestations (système du tiers payant, p. ex. pour les factures d’hôpital ou les médicaments).